新政！天津医保分等级！这些人或被联合惩戒！

医保对每个人都很重要

但是

有些单位、个人为了贪小便宜

却走上骗保的道路

近日

天津市医保局发布关于

《天津市医疗保障信用评价管理办法（试行）》

和《天津市医疗保障信用分类监管制度（试行）》

公开征求意见的公告

根据公告

天津医疗保障将实行信用评价

并分为A、B、C、D、E

五个信用差等级

E级的医疗机构和参保人员

将受到联合惩戒

《天津市医疗保障信用评价管理办法（试行）》（征求意见）

评价主体

本办法所称医疗保障信用评价管理主体（以下简称信用评价主体）主要分为机构类和人员类：

1、机构类指本市行政区域内医疗保障定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）；

2、人员类指享受我市医疗保障待遇人员(以下简称参保人员)和在定点医药机构中提供医疗保障服务的从业人员，含医保医师、医保护士（师）、医保药师等（以下简称医保从业人员）；

3、其他参与本市医疗保障活动的单位和个人。

管理内容

医疗保障信用评价管理主要内容：

1、定点医药机构是否按照有关政策规定和服务协议约定，履行自身权利及义务，诚信规范经营，维护医疗保障基金安全。

2、医保从业人员的从业行为是否符合医疗保障政策规定，认真核实就医、购药人员身份，杜绝“乱收费、乱检查、乱用药、乱结算”等。

3、参保人员是否遵守国家相关法律法规和医疗保障政策规定，依法享受医疗保障待遇，不骗取医疗保障基金及医疗救助基金。

4、定点医药机构、医保从业人员及参保人员其他医疗保障诚信行为。

各类信用主体评价指标另行制定，根据信用评价信息的性质、情节、金额、社会影响等因素确定权重系数、分数及影响期，结合国家及天津市有关信用体系建设要求动态调整完善。

信用等级

医疗保障信用评价实行积分制管理，评定方法采用千分制，总分1000分。评价结果划分：A级为信用优秀、B级为信用良好、C级为信用中等、D级为信用较差、E级为信用差五个等级。

信用评价实行动态管理，通过医疗保障信用信息管理平台实现自动计分，自动评定，即时公示，影响期到期后且涉及的情形已消除的扣分清零，未消除的情形在下一影响期仍列入评分。

信用修复

建立健全信用修复机制。对已纠正失信行为、完成信用整改、消除不良影响，依据有关规定，经当事人向认定部门申请，可进行信用修复，但不撤销失信记录。失信主体信用修复后，依法依规对该信用评价主体采取的失信惩戒措施予以解除，及时更新系统信息。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知。

《天津市医疗保障信用分类监管制度（试行）》（征求意见稿）

适用范围

本制度适用于本市行政区域内定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）和医疗保障从业人员（以下简称医保从业人员）及参保人员等。

监管措施

E级定点医药机构以惩戒期3年为界，E级医保从业人员及参保人以惩戒期2年为界，惩戒期满可自然解除；涉及惩戒情形未消除的，延续列入信用评价评分。

1

对定点医药机构

对A级定点医药机构采取以下激励措施：

1、在市医疗保障信用评价管理平台予以公示；

2、办理医疗保障业务时，可根据实际情况给予优先办理、简化程序、“容缺受理”等便利服务；

3、年度医疗保障付费总额管理指标分配过程中适度倾斜；

4、提前全额给付上一协议年度质量保证金；

5、评为A级保持一年以上，两年以内的降低质量保证金预留比例至1%，保持3年以上免除质量保证金；

6、开展日常监督检查时可减少检查频次；

7、评定结果适时推送至天津市公共信用信息平台，依法依规纳入联合激励对象；

8、同等条件下优先开展医疗保障新政策业务试点；

9、法律法规、规章规定的其他激励措施。

对B级定点医药机构采取以下激励措施：

1、在市医疗保障信用评价管理平台予以公示；

2、降低质量保证金预留比例至3%；

3、开展日常监督检查时可减少检查频次。

对C级定点医药机构采取以下激励措施：

1、在市医疗保障信用评价管理平台予以公示；

2、质量保证金保留年度正常预留比例6%；

3、按常规开展日常监督检查，督促其守法诚信经营。

对D级定点医药机构，采取以下惩戒措施：

1、在市医疗保障信用评价管理平台予以公示；

2、对法定代表人（负责人）予以约谈或警示;

3、增加质量保证金预留比例为10%；

4、列入医疗保障重点监控对象，加大监督检查力度和频次；

5、年度内从严管理医疗保障基金分配额度，对参与的医疗保障评比表彰、政策扶持等予以限制。

对E级定点医药机构采取以下惩戒措施：

1、在市医疗保障信用评价管理平台予以公示；

2、解除医疗保障服务协议，3年内不得申请医疗保障定点；其法定代表人或负责人在3年内另行注册的医药机构，医疗保障经办机构不与其签署服务协议；

3、在“全国信用信息共享平台（天津）”、“互联网+监管”、“天津市市场主体信用信息公示系统”等公共信用信息平台予以推送，依法依规纳入联合惩戒对象。

2

对医保从业人员及参保人

对A级医保从业人员及参保人：在办理相关医疗保障业务时可享受优先办理、简化程序、“容缺受理”等便利服务。

对E级医保从业人员：取消医疗保障服务资格，通报相关部门，依法依规纳入联合惩戒对象。

对E级参保人：予以通报警示，实施重点监管，依法依规纳入联合惩戒对象。

来源 | 天津市医保局

来源：天津广播