“第六险”怎么用？都有什么作用和功能? 一文揭晓

2020年9月16日，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，增设天津为长期护理保险制度试点城市，试点期限2年。

被称为“社保第六险”的长期护理保险在咱天津人的话题榜上屡屡冲上“热搜”。

日前，我市新出台《天津市长期护理保险制度试点实施方案实施细则（试行）》《天津市长期护理保险失能评定管理办法（试行）》《天津市长期护理保险失能评定标准（试行）》三个重磅文件，对长期护理保险制度试点实施方案有关条款进行细化和明确。

解读一

《天津市长期护理保险制度试点实施方案》实施细则政策解读

一、什么是长期护理保险制度？

答：长期护理保险制度是指以社会互助共济方式筹集资金，对评估认定符合重度失能标准的参保人员，为其基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

二、我市开展长期护理保险制度试点背景？

答：天津市人口老龄化形势严重，2019年末，全市60岁以上户籍老年人267万人，占全市户籍人口的24.14%。2020年9月，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，明确将我市新增为长期护理保险试点城市，全市域开展试点工作。主要目的通过试点工作，建立我市长期护理保险制度，解决重度失能人员长期护理保障问题，健全更加公平更可持续的社会保障体系，培育和规范养老服务市场，积极应对人口老龄化。

三、哪些人可以参加长期护理保险？

答：我市职工医保参保人员同步参加长期护理保险。目前，可以覆盖约610万人，其中，在职职工（含灵活就业人员）390万人，退休职工约220万人。下一步，综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素，适时将参保对象扩大至城乡居民基本医疗保险参保人员，实现全覆盖。

四、参保人是否还要单独缴纳长期护理保险费用？

答：试点阶段，单位缴费每人每年120元，个人缴费每人每年120元，其中，单位缴费从其缴纳的职工基本医疗保险费中按月划出，个人缴费从其缴纳的城镇职工大额医疗救助费中按月划出，不增加单位和个人缴费负担。

五、满足什么条件才能享受长期护理保险待遇？

答：试点阶段，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定符合重度失能标准的，可以按规定享受长期护理保险待遇。为稳妥推进试点工作，按照分批错峰原则，将分批次启动失能评定受理和失能评定工作，失能评定每人每次200元。评定未通过的，需在6个月后才可以重新申请。

六、长期护理保险可报销待遇水平如何？

答：入住定点护理机构接受机构护理服务的，按照每人每天70元标准，基金支付70%，全年人均支付约1.8万元；接受定点护理机构居家护理服务的，按照每人每月2100元标准，基金支付75%，全年人均支付约1.9万元。

七、哪些机构可以申请长期护理保险定点护理机构？

答：我市养老机构、医疗机构，以及与民政、街道（乡镇）等政府部门签订运营我市社区养老服务设施合同的其他企事业单位、社会组织（比如，日间照料服务中心、居家养老服务中心等），可申请纳入定点护理服务机构管理。

八、哪些人员可以提供长期护理保险护理服务？

答：与定点护理机构签订劳动（劳务）合同的医师、助理医师、护士，以及经我市民政、人社或卫生健康部门及其认定（或委托）的培训机构培训合格并颁发结业证书的养老服务相关人员（养老护理员、病患护理员、健康照护员、医疗护理员等）。鼓励参保人员的亲属、邻居等提供护理服务。

九、哪些费用长期护理保险可以报销？

答：我市已经初步制定长期护理保险服务项目和标准，包括27项，其中，基础护理服务项目16项，覆盖清洁护理、饮食护理、排泄护理等；专业护理服务项目11项，覆盖非治疗性照护、风险防范、功能维护等。参保人员发生的符合规定的服务项目费用，纳入长期护理保险基金支付范围。

十、如何进行长期护理保险结算？

答：参保人员凭电子医保凭证或社会保障卡享受长期护理保险待遇。其中，应由个人承担的费用，由参保人员个人支付给定点护理机构；应由基金支付的费用，由经办机构与定点护理机构按月结算，让老百姓更加便捷享受待遇。

解读二

《天津市长期护理保险失能评定管理办法（试行）》政策问答

一、为什么要出台《长期护理保险失能评定管理办法》？

答：依据《天津市人民政府办公厅关于印发天津市长期护理保险制度试点实施方案的通知》（津政办规〔2020〕24号）规定，参保人员只有通过失能评定达到重度失能标准的，才可享受我市长期护理保险相关待遇。本办法适用于我市长期护理保险参保人员的失能状态和等级的评定工作，本着评定标准和护理需求相适应，评定机构和人员管理并重，合理设置评定流程，强化评定管理和监督。

二、失能评定的流程是什么？

答：失能评定按照参保人申请、委托经办机构审核、失能评定机构信息采集、结论生成、社会公示、结论送达等程序进行。信息采集全过程采用影像记录。

三、哪些单位可以申请成为失能评定机构？

答：业务范围涉及养老服务评估的企事业单位、社会组织，以及能够提供老年护理服务的其他医疗机构，符合以下条件的，可自愿申请成为失能评定机构：

（一）遵守国家和我市长期护理保险管理和基金使用方面规定，近一年内未因违反长期护理保险有关规定受到行政处罚；

（二）在我市依法注册登记，并正式运营满3个月；

（三）未同时作为长期护理保险定点护理机构；

（四）具备专业化评定队伍；

（五）配备符合长期护理保险服务管理要求的软、硬件设备，能够按要求接入我市长期护理保险信息系统；

（六）按规定应当具备的其他条件。

四、哪些人员可以纳入失能评定人员管理？

答：符合以下条件的，可纳入失能评定人员管理：

（一）与失能评定机构签订劳动（劳务）合同；

（二）具有临床、护理、康复等相关专业中级及以上专业技术职称；

（三）具有较强的沟通能力，能胜任现场评定工作；

（四）通过医疗保障部门组织的规范化业务培训；

（五）其他失能评定相关要求。

五、参保人到哪里申请进行长期护理保险失能评定？

答：长期护理保险的失能评定申请实行全市通办，申请人可以通过我市定点护理机构提出申请。定点护理机构将对申请人的失能状态进行初步筛查。如定点护理机构建议申请人进行失能评定，将统一向委托经办机构提交申请。

六、申请时本人需要提供哪些材料？是否可以代办？

答：申请长期护理保险失能评定时，需要携带并提交以下材料：本人医保电子凭证或社保卡；失能评定申请表；在医疗机构、康复机构规范诊疗的病历、诊断证明和相关检查报告等材料；与失能评定工作相关的其他材料。

七、申请时有什么注意事项？

答：办理申请时，需要填写书面申请书，并特别注意：确保姓名、身份证号码、地址和联系方式等填写无误；选择需要的护理服务方式和相应的服务机构。

八、如何得知我是否符合申请条件？

答：委托经办机构接到定点护理机构申请后，会在5个工作日内对申请材料完整性，参保人员参保状态、诊疗情况进行审核。对符合申请条件的，会告知定点护理机构，并向失能评定机构派单；不符合申请条件的，会告知定点护理机构并说明理由。申请结果统一由定点护理机构告知申请人。

九、办理申请手续后多长时间为我开展失能评定？

答：失能评定机构接到系统派单后，会在15个工作日内安排上门评定。

十、评定过程具体是如何进行的？

答：办理申请手续后，失能评定机构会根据申请人预留的联系方式与申请人联系，安排由2名（及以上）评估人员组成的评估小组上门为申请人进行走访调查和信息采集，并全过程影像记录。

十一、由谁上门评定？该如何配合评定？

答：上门进行现场评估调查的评估小组均由经过培训合格的评定人员组成，其中1人为具有相关医疗资质的失能评定人员、另1名为辅助工作人员。评估时，申请人应如实回答评定人员提出的问题，并配合评定人员完成信息采集。

十二、评定时，家属需要在场吗？

答：采集评定信息时，要求至少1名参保人员的近亲属、监护人或委托人在场，并配合评定人员完成相关信息采集。

十三、评估过程涉及个人隐私，是保密的吗？

答：评估过程涉及的信息均为个人隐私，受法律保护。评估机构和个人不得泄露或者违法查询、使用申请人的信息。

十四、多久才能知道评定结果？如超过规定时间还没有收到结果，该怎么办？

答：现场信息采集后，评定机构还需完成录入评估调查记录、系统出具结论、出具评估报告等评估工作，并由委托经办机构进行社会公示后，将失能评定结论上传信息系统。定点护理机构应登录长期护理保险信息系统下载失能评定结论，并及时告知参保人员评定结果。

如超过规定时间仍没有收到结果，申请人可以联系评定机构查询或向定点护理机构及时反映。

十五、对评定结果有异议，该怎么办？

答：如申请人对初次评定结论有异议，可在结论送达之日起15个工作日内，提出异议复评申请。

十六、异议复评应当到哪里申请？具体流程是什么？

答：申请人应当通过定点护理机构向委托经办机构提出异议复评申请。区医疗保障行政部门会同区卫生健康、民政行政部门指定辖区内二级（含）以上基本医疗保障定点医疗机构作为辖区内异议复评机构。异议复评机构会在30个工作日内完成异议复评，具体流程参照初次评定执行。

十七、对异议复评结果仍有异议，该怎么办？

答：异议复评结论为最终结论，不再接受异议申请。可在异议复评生效结论作出之日起6个月后重新申请评定。

十八、什么是状态复评？

答：有关部门、机构在协议管理、监督检查过程中，发现参保人员失能状态发生变化的，或参保人员被实名举报的，会将情况统一由委托经办机构转失能评定机构进行状态复评，重新评定参保人员失能状况。

十九、状态复评的流程具体是怎样的？

答：具体流程参照初次评定执行。初次评定机构及其人员应回避。

二十、评定结论是否终身有效？

答：评定结论不是终身有效的。由于失能状况会随着身体、疾病的状况发生改变，因此根据规定，评估结论的有效期不超过2年。

二十一、评定有效期快满了，该怎么办？

答：如申请人的评定有效期将满，按规定需重新申请失能评定。

二十二、如果评估有效期满未申请重新评估会怎么样？

答：如申请人在评定有效期满前未申请重新评定，有效期满后，申请人的长期护理保险待遇将随即终止。

二十三、感觉生活自理能力变好（差）了，能要求重新评估吗？

答：未享受长期护理保险待遇的参保人员，因身体状况和生活自理能力发生明显变化等，可以在生效评定结论作出之日起6个月后重新申请评定。

二十四、评定的收费标准是多少？是否需要个人承担？

答：失能评定费收费标准为200元/人次，所需费用不需要参保患者承担，试点阶段暂从长期护理保险基金中列支。

二十五、委托经办机构如何日常监督失能评定工作？

答：委托经办机构应当建立运行分析、日常巡查、投诉举报、满意度调查等制度，按不低于10%比例对承办区内享受长期护理保险待遇人员失能情况进行抽查。

解读三

《天津市长期护理保险失能评定标准（试行）》政策问答

一、为什么要出台《失能评定标准》？

答：按照我市政策，试点阶段，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定符合重度失能标准的，可以按规定享受长期护理保险待遇。为做好重度失能人员失能评定工作，制定失能评定标准。

二、失能评定标准包含哪些内容？

答：失能评定标准共包括自理能力和疾病轻重两个维度。

自理能力维度，涉及日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、认知能力3个方面，对应权重分别为65%、10%、25%。

疾病轻重维度，涉及每种疾病分成症状（局部症状、全身症状）、体征、辅助检查、并发症等4个方面，对应的权重分别为30%、30%、30%、10%。

三、根据标准如何得出失能评定结论？

答：失能评定机构应根据失能评定标准，按规定开展长期护理保险失能评定现场信息采集工作。结合现场采集信息等情况，由长期护理保险信息系统依据本市长期护理保险失能评定标准自动生成失能评定结论。

四、什么失能评定结论纳入重度失能范围？

答：失能评定结论划分为正常、1、2、3、4、5、6七个等级，其中5级、6级纳入我市重度失能人。

· 一图读懂 ·

天津市长期护理保险

谁能参保

本市职工医保参保人员同步参加长期护理保险。可以覆盖约610万人，其中，在职职工（含灵活就业人员）390万人，退休职工约220万人。

怎么缴费

试点阶段，单位缴费每人每年120元，个人缴费每人每年120元。

怎样享受长期护理

试点阶段，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定符合重度失能标准的，可以按规定享受长期护理保险待遇。

怎么报销

入住定点护理机构接受机构护理服务的，按照每人每天70元标准，基金支付70%，全年人均支付约1.8万元；接受定点护理机构居家护理服务的，按照每人每月2100元标准，基金支付75%，全年人均支付约1.9万元。

如何结算

应由个人承担的费用，由参保人员个人支付给定点护理机构；

应由基金支付的费用，由经办机构与定点护理机构按月结算。

申请时需要哪些材料？

申请长期护理保险失能评定时，需要携带并提交以下材料：本人医保电子凭证或社保卡；失能评定申请表；在医疗机构、康复机构规范诊疗的病历、诊断证明和相关检查报告等材料；与失能评定工作相关的其他材料。

上门评定怎么进行？

办理申请手续后，失能评定机构会根据申请人预留的联系方式与申请人联系，安排由2名（及以上）评估人员组成的评估小组上门为申请人进行走访调查和信息采集，并全过程影像记录。

评定是否终身有效？

评定结论不是终身有效的。由于失能状况会随着身体、疾病的状况发生改变，因此根据规定，评估结论的有效期不超过2年。

评定收费谁来承担？

失能评定费收费标准为200元/人次，所需费用不需要参保患者承担，试点阶段暂从长期护理保险基金中列支。

失能评定标准包含哪些内容？

失能评定标准共包括自理能力和疾病轻重两个维度。

自理能力维度，涉及日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、认知能力3个方面，对应权重分别为65%、10%、25%。

疾病轻重维度，涉及每种疾病分成症状（局部症状、全身症状）、体征、辅助检查、并发症等4个方面，对应的权重分别为30%、30%、30%、10%。

失能评定几个等级

失能评定结论划分为正常、1、2、3、4、5、6七个等级。

其中5级、6级纳入我市重度失能人。（廖晨霞）

来源：天津日报