新政!天津试点“第六险” ! 待遇标准、如何结算……看这里

在养老、医疗、工伤、失业、生育

5项社会保险之外

天津开始试点“第六险”！

近日，

天津市人民政府办公厅印发

《天津市长期护理保险制度试点实施方案》。

本方案自印发之日起施行，有效期2年。

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参保范围

试点阶段，本市职工基本医疗保险参保人员同步参加长期护理保险。综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素，逐步扩大参保对象范围。

资金筹集

筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上分别按照职工工资总额、上年度本市职工平均工资的0.16%确定。试点阶段，单位缴费每人每年120元，个人缴费每人每年120元，其中，单位缴费从其缴纳的职工基本医疗保险费中按月划出，不增加单位负担；个人缴费从其缴纳的城镇职工大额医疗救助费中按月划出，个人不再另行缴费。

探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制。必要时从上年度福利彩票公益金中安排一定比例的资金用于充实长期护理保险基金。鼓励各类经济组织、社会团体和个人等捐赠资金支持长期护理保险事业。

为确保长期护理保险待遇支付，从职工基本医疗保险统筹基金、城镇职工大额医疗救助资金中一次性各划出5000万元作为长期护理保险基金。

待遇支付

1．待遇条件。将医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定符合重度失能标准的参保人员（以下称享受长期护理保险待遇人员），自作出评定结论次月起可按规定享受相关待遇。启动初期，分批错峰组织开展失能评定。评定结论有效期不超过2年。失能评定具体办法由市医保局会同市民政局等相关部门制定。

2．待遇范围。市医保局会同市民政局等相关部门制定本市长期护理保险护理服务项目和标准。享受长期护理保险待遇人员发生的符合规定护理服务费用纳入长期护理保险基金支付范围。根据基金运行情况，逐步将辅助器具租赁服务费用纳入长期护理保险基金支付范围。

属于工伤保险等社会保险支付范围、依法应由第三方承担的护理服务费用，长期护理保险基金不予支付。享受长期护理保险待遇人员在医疗机构住院治疗期间，中止享受长期护理保险待遇，发生费用由职工基本医疗保险按规定支付。

3．待遇标准。长期护理保险基金不设起付标准。根据不同护理服务方式，实行差别化待遇保障政策。享受长期护理保险待遇人员变更护理服务方式的，从变更次月起按新的护理服务方式享受待遇。

（1）机构护理。入住定点护理机构护理床位接受规范的机构护理服务的，实行按日定额支付，按照每人每天70元标准，由长期护理保险基金支付70%。定点护理机构应根据享受长期护理保险待遇人员身体状况和需求，合理制定护理计划并提供护理服务。

（2）居家护理。接受定点护理机构规范的居家护理服务的，实行按月定额支付，按照每人每月2100元标准，由长期护理保险基金支付75%。定点护理机构应根据享受长期护理保险待遇人员按规定选定的护理服务项目和标准提供服务。

服务与结算

1．服务机构

（1）定点护理机构。本市养老机构、医疗机构，以及与街道办事处（乡镇人民政府）、民政等部门签订运营本市社区养老服务设施合同的其他企事业单位、社会组织，按规定签订服务协议后作为定点护理机构。定点护理机构可单独或同时提供机构护理、居家护理服务。具体办法由市医保局会同市民政局、市卫生健康委等相关部门制定。

（2）失能评定机构。在本市业务范围内涉及养老服务评估的企事业单位、社会组织，以及其他能够提供老年护理服务的医疗机构，按规定签订服务协议后作为失能评定机构。失能评定机构不得同时作为定点护理机构。

2．服务人员。

与定点护理机构签订劳动（劳务）合同的医师、助理医师、护士，以及经市民政局、市人社局或市卫生健康委及其认定或委托的培训机构培训合格并颁发结业证书的养老服务相关人员。鼓励享受长期护理保险待遇人员的亲属、邻居等提供护理服务。

失能评定机构应具有专业化评定队伍，每次评定应至少配备1名具有临床、护理、康复等相关专业中级及以上专业技术职称且经规范化培训合格的评估人员。

3．费用结算

（1）护理服务费。享受长期护理保险待遇人员凭医保电子凭证或社会保障卡等，由定点护理机构办理手续，按规定享受长期护理保险待遇。其中，应由个人承担的费用，由个人支付给定点护理机构；应由基金支付的费用，由经办机构与定点护理机构按月结算。

（2）失能评定费。失能评定费按照实际评定人数和200元/人次标准确定，试点阶段暂时从长期护理保险基金中列支，由经办机构与失能评定机构按月结算。

经办服务

医疗保障经办机构负责提供长期护理保险经办服务，通过公开招标方式将部分经办业务委托具有相应资质的商业保险机构（以下称委托经办机构）办理。委托经办服务费综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素确定，从长期护理保险基金中按比例支付，具体办法应在委托协议中约定。建立委托经办机构绩效评价、考核激励和风险防范机制。

基金管理

长期护理保险基金管理参照现行社会保险基金有关管理制度执行。基金单独建账，单独核算。建立健全基金监管机制，创新基金监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保基金安全。

委托经办机构、定点护理机构、失能评定机构及其工作人员、享受长期护理保险待遇人员等存在违法违规行为，属于长期护理保险服务协议规定内容的，按照协议规定进行处理；属于法律、法规和规章明确的行政处罚规定范畴的，依法依规给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

信息系统

建立本市长期护理保险信息系统，实现全过程信息化管理。委托经办机构、定点护理机构和失能评定机构要按要求配置软、硬件设备，并做好信息实时上传和人员管理。

新闻多看点

12月12日

天津市医保局发布

4个长期护理保险配套文件

公开征求意见的通知

拟对于天津长期护理险的

失能评定标准、服务项目及标准、居家护理服务包

等问题进行了明确

失能评定

天津市医保局发布《关于启动长期护理保险失能评定申请有关工作的通知》（征求意见稿），对申请范围、申请机构、申请时间、申请流程、失能评定、待遇支付等问题进行初步明确。

申请范围

参加本市职工基本医疗保险，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，且通过初步筛查建议进行失能评定的参保人员。

申请机构

本市养老机构、医疗机构，以及与街道（乡镇）、民政等部门签订运营本市社区养老服务设施合同的其他企事业单位、社会组织，正式运营满3个月，根据自愿原则向辖区医保局申报后，作为失能评定申请机构。参保人员通过申请机构统一提出失能评定申请。

申请时间

失能评定申请工作原则上分批错峰开展，具体由区医保局统筹组织，并由辖区医保分中心受理。

失能评定

申请后，委托经办机构将对参保人员参保状态、诊疗情况进行前置筛查。通过前置筛查的，由委托经办机构确定的第三方评估机构，根据失能评定申请顺序，充分安排人力等资源，在2021年X月X日前，分批错峰完成受理时间内申请人的失能评定工作。

申请时间内，参保人员的评定结论未达到本市重度失能标准的，6个月后方可再次提出申请。

待遇支付

经评定符合重度失能标准的参保人员，失能评定结论将统一时间出具，并自2021年X月X日起，发生的符合规定的护理相关费用纳入长期护理保险基金支付。

商业保险机构经办片区

天津市医保局发布《关于委托商业保险机构提供长期护理保险相关经办服务的通知》（征求意见稿），明确了委托方式、机构设置、资金管理、预付制度、运行管理等问题。

委托方式和内容

通过公开招标方式委托商业保险机构经办长期护理保险相关业务，按规定提供宣传培训、失能评定、协议管理、费用审核、结算支付、巡查核查、档案管理等经办业务工作。

片区划分

综合考虑长期护理保险参保人群及失能人员分布情况，将全市划分三个服务片区，覆盖区级行政区域。

服务项目和标准

天津市医保局发布《天津市长期护理保险服务项目及标准（试行）》（征求意见稿），明确了天津长期护理保险服务项目和标准。

项目标准

试点阶段，本市长期护理保险服务项目包括基本生活护理和专业护理两类，共计27项护理服务项目内容，其中，基础生活护理服务项目16项，主要覆盖清洁照护、饮食照护、排泄照护等项目；专业护理服务项目11项，主要覆盖非治疗性照护、风险防范、功能维护等项目。

适用范围

本市长期护理保险服务项目和标准适用于本市定点护理机构提供的机构护理和居家护理服务，定点护理机构应按照服务项目及内涵、服务时长、人员资质的要求开展服务。

项目提供

机构护理：定点护理机构提供的机构护理时，应按照本项目及标准，结合享受长期护理保险待遇人员身体状况和需求，合理制定护理计划并提供护理服务。

居家护理：定点护理机构提供的居家护理采取服务包形式，其中，基础生活护理服务项目包必选服务12项，可选服务4项中限选3项；专业护理服务项目可选服务11项，限选6项。定点护理机构应合理指导参保人员选择护理服务项目，制定护理服务计划，并与参保人员签订协议，按要求提供居家护理服务。定点护理机构居家上门服务月总时长要在30小时。其中，服务频次2次/周的，月服务次数8次，每次服务时长不低于3.5小时；服务频次3次/周的，月服务次数12次，每次服务时长不低于2.5小时；服务频次4次/周的，月服务次数16次，每次服务时长不低于1.8小时。

失能评定标准和结果

天津市医保局发布《天津市长期护理保险失能评定标准（试行）》（征求意见稿），明确了失能评定标准和结果。

失能评定维度

自理能力维度：包含日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、认知能力三个方面,对应的权重分别为65%、10%、25%。

疾病轻重维度：主要包括当前老年人群患病率比较高的11种疾病：慢性阻塞性肺病、肺炎、帕金森病、糖尿病、脑出血、高血压、晚期肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞、下肢骨折、老年痴呆。每种疾病分成局部症状、全身症状、体征、辅助检查、并发症5个分项，对应的权重分别为15%、15%、30%、30%、10%。其中，每一分项包括若干子项。具体根据被评估对象病历表和（或）检查、化验报告信息确定。以慢性阻塞性肺疾病为例：